Margherita e Claudio lavoravano fianco a fianco sulla stessa linea di produzione delle cinture di sicurezza per automobili. Claudio era addetto al piantaggio di un piccolo bottone in plastica sulla cintura mentre Margherita, alla postazione successiva aveva il compito di infilare nella cintura alcuni componenti. La macchina su cui lavorava Claudio era una bottoniera, una pressa dotata di comando a due mani. Era dotata di doppio pulsante di comando perché se Claudio non premeva con entrambe le mani contemporaneamente i due pulsanti la pressa non si azionava. Questo dispositivo impediva a Claudio di schiacciarsi le mani sotto la pressa perché era obbligato a tenerle sui due pulsanti mentre la pressa si metteva in moto.L’attività di Claudio era molto semplice: caricava il bottone femmina sulla parte inferiore della pressa, caricava il bottone maschio sull’attrezzo superiore della pressa, poi posizionava la cintura e premeva i due pulsanti. L’attrezzo superiore dalla pressa scendeva e piantava il bottone maschio nella cintura accoppiandolo col bottone femmina.
La pressa era anche dotata di due sensori che verificavano la presenza dei bottoni e solo se erano presenti permettevano l’avvio della pressa.

Cosa successe quella mattina?
Claudio aveva caricato tutti i componenti necessari e aveva premuto i due pulsanti della pressa ma questa si rifiutava di partire. Margherita che era di fianco a lui ed aspettava il pezzo lavorato da Claudio per continuare il ciclo di lavorazione, volendo aiutare Claudio, infilò senza avvisarlo la mano nella pressa per verificare che Claudio avesse posizionato correttamente il bottone maschio. Proprio in quel momento la pressa azionata da Claudio che non si era accorto di quella improvvisa manovra di Margherita, si avviò schiacciando il dito di Margherita.
Margherita fu subito soccorsa e portata in ospedale dove le fu riscontrata la frattura di una falange. Fortunatamente se la cavò con un infortunio di 40 giorni senza ulteriori conseguenze.

Cosa impariamo da questo infortunio? Qual’è la lesson learned di oggi?Nell’organizzazione di un’attività i compiti devono essere chiari e ognuno deve svolgere solo le azioni di propria competenza, altrimenti rischia di mettere in pericolo se stessi e gli altri.
In questo caso a Margherita non era stato assegnato il compito di verificare l’attività del collega e aveva fatto un’azione di propria iniziativa senza nemmeno avvisarlo.
Si era, perciò, messa in pericolo ed aveva subito un infortunio.

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